15 万余元保险理赔胜诉案：律师破解格式条款，助伤者全额获赔

律师观点分析

一、案件背景

委托人投保驾乘人员意外伤害保险后，驾驶车辆发生交通事故，造成创伤性小肠破裂并构成九级伤残，累计产生医疗费、外购药等费用近 4 万元。向保险公司申请理赔时，保险公司以格式条款为由提出多项限赔、免赔主张，拒绝足额赔付。为追回应得赔偿，委托人委托我方担任诉讼代理人，提起诉讼要求保险公司赔偿各项损失共计 16 万余元。

二、核心争议焦点

1. 保险公司主张的医疗费 90% 赔付、免赔 500 元等格式条款是否有效；

2. 委托人九级伤残鉴定意见是否合法，保险公司重新鉴定申请应否支持；

3. 15 万余元的各项损失（含医疗费、伤残赔偿金、律师费等）能否全额获赔。

三、律师核心代理工作

1. 夯实证据链，锁定损失金额。协助委托人收集保险合同、交通事故认定书、病历、3 万余元医疗费票据、1650 元外购药医嘱及票据、司法鉴定意见书等关键证据，明确保险责任范围与 15 万余元损失的构成依据，为全额理赔主张筑牢基础。

2. 击破格式条款，否定限赔效力。针对保险公司的免赔、限赔抗辩，依据《保险法》第十七条，重点指出案涉条款属减轻自身责任的格式条款，保险公司未举证证明已履行提示和明确说明义务，该条款不产生法律效力，驳斥其不合理拒赔理由。

3. 维护鉴定效力，巩固伤残依据。保险公司对九级伤残鉴定提出异议并申请重新鉴定，我方强调鉴定机构资质合法、程序合规、结论依据充分，保险公司无有效反驳证据，成功说服法院驳回重新鉴定申请，确认伤残等级有效。

4. 全面主张权益，确保足额获赔。依据法律规定及保险合同约定，明确医疗费（含外购药）、10 万元伤残赔偿金、1300 元住院津贴均应足额赔付；主张 2310 元鉴定费为必要合理费用，1.3 万余元律师费属合同约定的法律费用，均应由保险公司承担。

四、案件结果

法院全面采纳我方代理意见，判决保险公司赔偿委托人各项损失 153596.82 元，涵盖医疗费、伤残赔偿金、住院津贴、律师费、鉴定费等，案件受理费主要由保险公司负担，委托人 15 万余元损失全额获赔。

五、案例启示

大额保险理赔纠纷中，明确损失构成与击破格式条款是胜诉关键。律师需精准梳理金额依据，用扎实证据锁定损失，依托法律规定否定不合理限赔条款，才能帮助当事人打破 “理赔难” 困境，实现 15 万余元全额获赔的维权目标。